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Chirurgie Orl - Cervico faciale

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Tympanoplastie

Les tympanoplasties regroupent l’ensemble des techniques de restauration du tympan et de l’audition dans le cadre d’otites chroniques.

Le plus souvent une voie rétroauriculaire (incision derrière l’oreille invisible après quelques semaines) est pratiquée, une pellicule de tissu conjonctif qui recouvre le muscle temporal (fascia temparalis) est utilisé pour la reconstruction du tympan.

En cas de destruction d’un élément de la chaine des osselets, le remplacement est assuré par un des osselets utilisables retaillés ou le remplacement par une prothèse en matériaux biocompatible.

Les lésions osseuses (ostéite) et les inclusions cutanées (cholestéatome) dans l’oreille sont soigneusement éliminées.

Une plaque de silastic peut être placée sous la greffe pour empêcher qu’elle ne colle au fond.

De petites éponges résorbables sont placées dans le conduit auditif externe.

L’intervention dure en moyenne 1 h 30 mn, elle peut être réalisée sous neurolept-analgésie, en ambulatoire.

En matière de tympanoplasties, les résultats sont excellents (97%) sur le plan anatomique (restauration du tympan), ce qui permet de se baigner ou se doucher sans crainte de voir l’oreille couler, ainsi que sur le plan fonctionnel (amélioration de l’audition), 70 à 75% d’excellents résultats selon le stade et l’état dans lequel se trouve l’oreille au moment de l’intervention.

Ossiculoplastie

L'ossiculoplastie est la reconstruction de la chaine ossiculaire de l'oreille moyenne dont le rôle est de transmettre la vibration sonore captée par le tympan aux liquides de l'oreille interne qui à leurs tours entrainent des vibrations de la membrane basilaire de la cochlée stimulant les cellules sensorielles.

La chaine ossiculaire comprend trois osselets: le marteau, l'enclume et l'étrier. La destruction d'un ou plusieurs osselets lors d'otites chroniques interrompt la transmission des sons avec une surdité allant jusqu'à 60 dB de perte.

La reconstruction de la chaine fait appel à différentes techniques parfois en transposant les propres osselets du patient ou en les remplaçant par des prothèses en matériaux, plastique, céramique ou titane.

Cholestéatome

Le cholestéatome est une tumeur bénigne liée à la pénétration de peau dans les cavités de l’oreille, qui acquière un pouvoir de destruction de l’os et une tendance aux surinfections.

Il faut en pratiquer l’éradication totale pour éviter une récidive. Une révision est le plus souvent nécessaire un an plus tard.

L’évolution spontanée du cholestéatome par les destructions et l’infection des structures de l’oreille se fait vers des complications: suppuration, fistule labyrinthique avec vertiges, méningite, paralysie faciale, ...

Les techniques utilisées sur le plan chirurgicales sont celle de la tympanoplastie.

Otospongiose

Il s’agit d’une maladie familiale qui donne une surdité progressive à tympan normal avec le plus souvent un blocage de l’étrier dans la fenêtre ovale.

L’intervention, qui dure une demi-heure, est réalisée sous anesthésie générale ou locale, et consiste, par le conduit auditif externe à récliner le tympan pour mettre en évidence l’étrier et à effectuer dans la platine un orifice de 0.6 mm de diamètre à la micro-fraise diamantée ou au Laser puis à remplacer l’étrier bloqué par un piston en téflon mobile, accroché à la longue apophyse de l’enclume.

Des vertiges peuvent survenir en postopératoire. L’intervention nécessite une hospitalisation de 24 à 48 heures. Une semaine de convalescence est souhaitable pour se réaccoutumer aux bruits et au monde sonore qui s’offre à vous. Il est fondamental de se protéger contre les bruits intenses.

Les résultats sont excellents (98% à 99% selon le stade auquel est prise la lésion).

L'évolution de la maladie otospongieuse est ralentie voire stabilisée par l'intervention mais l'oreille est plus sensible aux traumatismes en général, qu'ils soient acoustiques ou pressionnels.

Certaines otospongioses arrivées au stade ultime d’évolution peuvent devenir appareillable après une intervention.

Les bourdonnements d'oreille sont bien améliorés par l'intervention contrairement à certains sifflements qui bien qu'atténués peuvent subsister après l’intervention.

Prothèses implantables

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(BAHA, Medel-vibrant soundbridge, Otologics, Envoy)


Les prothèses auditives conventionnelles ont fait de remarquable progrès mais peuvent parfois être insuffisantes ou mal adaptée au type de pathologie.

Le développement des prothèses implantables se fait dans deux directions : les prothèses à ancrage osseux (B.A.H.A.) et les prothèses d’oreille moyenne semi-implantable et aujourd'hui totalement implantable.

Notre expérience a débuté il y a plus de 15 ans à partir de notre consultation multidisciplinaire avec les prothèses à ancrage osseux dans le cadre de la réhabilitation des malformations congénitales de l’oreille et les implants cochléaires indiqués dans les surdités totales. La réunion des compétences chirurgicales, audiologiques, radiologiques, psychologiques, et orthophoniques au sein de la Clinique Roosevelt permettent de faire face à tous les types de surdités (enfants et adultes) et d’optimiser les résultats fonctionnels.

En 1998, les premières prothèses semi-implantables de type Symphonix® (Siemens) ont été présentées, suivies de la prothèse Otologics®, indiquée dans les surdités de perception afin de palier certains inconvénients des prothèses conventionnelles, intra ou contour d’oreille avec embout (obstruction du conduit, feed-back, tolérance cutanée, distorsions acoustiques, mauvaise réhabilitation des aigus, difficulté de compréhension dans le bruit ...).

Il aura fallu un siècle de progrès techniques, pour parvenir à surmonter les principaux obstacles liés à la miniaturisation des composants électroniques et l’utilisation d’un vibrateur électromagnétique au niveau de la chaîne ossiculaire qui implique un minimum d’énergie, de faibles distorsions avec une restitution haute fidélité.

En pratique, nous utilisons couramment trois types de prothèses semi-implantables pour la réhabilitation des surdités moyennes à sévères : la prothèse à ancrage osseux B.A.H.A, le Vibrant Soundbridge® (Med-el), et la prothèse Otologics®. Pour ce qui est des protheses totalement implantables, 2 sont disponibles: Envoy et Otologics®.

Chaque système a des indications spécifiques qui dépassent celles de la prothèse conventionnelle puisqu’on peut aujourd’hui faire face aux surdités "en pente de ski "( perte importante sur les fréquences aigues) et avoir une solution pour les surdités totales d'une oreille.

La finalité de toute prothèse auditive est de faire vibrer les liquides de l’oreille interne pour stimuler les cellules ciliées restantes.

L’énergie vibratoire peut être apportée par voie aérienne ou osseuse, et plus le système vibrant est loin de l'oreille interne "capsule otique", plus importante est l’énergie nécessaire.

Cette considération conditionne largement les indications des différentes prothèses implantables qui permettent d'élargir le champ des indications prothétiques à des pathologies et des surdités qui était jusqu'à présent sans solution et d'améliorer dans nombre de cas les résultats par rapport aux prothèses conventionnelles.

Prothèses auditives à ancrage osseux

(B.A.H.A. - Bone Anchored Hearing Aid)


Il s'agit d'un système par conduction osseuse directe à partir d’un implant rétro-mastoidien transcutané en titane ostéo-intégré.

Les résultats sont excellents à partir d’une bonne évaluation de la réserve cochléaire, dans les surdités de transmission ou mixte (avec une perte en conduction osseuse inférieure à 45 dB) liées à une malformation congénitale, une otite chronique avec cavité d’évidement, une otorrhée récidivante, une ankylose de la chaîne ossiculaire non opérable (oreille unique, non opérable, patient âgé), en cas d’eczéma du conduit et en cas de surdité totale unilatérale.

Un test en champ libre à travers un vibrateur permet de montrer au patient le résultat escompté et d'aider à la décision.

Introduite en France en 1987, elle représente aujourd’hui 40% des prothèses à conductions osseuses.

Le progrès sur les lunettes ou vibrateurs classique (serre-tête) est important : pas d’absorption des fréquences aigues par les tissus mous au-delà de 2 500 Hz, une conduction directe et efficace sans distorsion, sans fluctuation lié aux changements de position, sans douleur ni irritation cutanée lié à la pression d'un vibrateur contre la peau, l’ancrage assurant stabilité de l’appareil et sécurité du patient.

La vis en titane de 3 ou 4 mm, est placée sous anesthésie locale par une chirurgie en un seul temps. Un pansement à la biogaze entourant la vis, maintenu par une colerette en plastique est renouvelé une semaine plus tard puis enlevé la semaine suivante.

Le premier réglage se fait un mois et demi après, temps suffisant pour une parfaite ostéo-intégration.

Les cophoses unilatérales (surdités totales d'un coté) devant lesquelles l’otologiste est resté très longtemps démuni représentent une nouvelle indication redonnant une pseudo-stéréophonie.

Le son est capté par le microphone du côté sourd et transmis par voie osseuse à l’oreille controlatérale saine permettant d’éliminer l’effet de masque de la tête (environ 30 dB) et de rétablir une sensation de binauralité particulièrement intéressante pour les cophoses récentes très mal vécues par les patients (surdités brusques, suite d’intervention par voie translabyrinthique pour neurinome de l’acoustique...)

Prothèses implantables d'oreille moyenne


Deux autres prothèses implantables appliquent directement la vibration sur une chaine ossiculaire mobile. Elles sont indiquées pour des pertes allant jusqu’à 80 dB sur les fréquences aiguës.

Ces prothèses ont deux avantages principaux par rapport aux prothèses conventionnelles : le premier est de ne pas boucher le conduit auditif externe et le deuxième est la possibilité de réhabilitation des aigus jusqu’à 8 000 Hz avec de faibles distorsions acoustiques et une excellente discrimination dans le bruit.

Les patients qui souhaitent un confort maximum sans elements externes peuvent opter pour les protheses totalement implantables.

En cas de perte auditive avec conservation des fréquences graves, comme les pentes de ski (perte essentiellement sur les fréquences aiguës), seule une prothèse implantable est indiquée avec une qualité auditive très naturelle car les graves restent perçus de façon naturelle, et les aigus sont réhabilités par la prothèse implantée avec peu de distorsion.

En effet, les prothèses conventionnelles qui bouchent le conduit amputeraient les graves pour les réamplifier avec une moindre qualité et n’amplifient pas les fréquences au-delà de 3000 Hz à cause de problèmes de résonances dans le conduit auditif externe.

Des prothèses numériques à embout ouvert permettent de palier cet inconvénient lorsque la perte auditive n'est pas trop importante avec une réhabilitation jusqu'à 4500 Hz.

En cas de perte sur les fréquences aigues de plus de 60 dB environ, les porteurs de prothèses conventionnelles se plaignent le plus souvent d’être génés dans le bruit (restaurant) ou en situation de multilocuteur (cocktail party) car il ne perçoivent pas les aigus qui leurs permettraient d’émerger du bruit.

Par ailleurs, le niveau d’énergie acoustique délivrée par les prothèses conventionnelles est élevé entraînant des phénomènes de résonnance, de saturation, de feed-back et d’effet Larsen, avec une fatigue auditive.

Un dernier point comparatif est le port aisé avec peu de maintenance, des réglages simples, un entretien faible, et un grand confort d’écoute.

Les implants d’oreille moyenne (Vibrant Soundbridge® Med-el et Otologics®) sont des prothèses semi-implantables destinées à la réhabilitation de surdités neurosensorielles modérées à sévères.

Le principe de base repose sur la transmission directe des sons à la chaîne ossiculaire. Ce principe innovant améliore considérablement la qualité sonore et donc l’intelligibilité.

La partie implantée fait appel à une masse flottante fixer sur la longue apophyse de l’enclume ou à une tige vibrante placée dans la tête de l’enclume par un orifice réalisé au laser diode.

La partie externe ou bouton contient le microphone, la puce électronique du même type qu’une prothèse numérique et l’aimant permettant une fixation confortable en regard du recepteur implanté en arrière du pavillon de l’oreille.

La transmission au récepteur se fait par induction magnétique à travers la peau. Ces systèmes sont proposés aux adultes de plus de 18 ans peu satisfaits par les prothèses conventionnelles ou en première intention pour une réhabilitation optimale.

Les avantages de l’implant d’oreille moyenne sont d’une part de libérer le conduit auditif externe en supprimant les problèmes engendrés par l’occlusion et d’améliorer le confort physique. On supprime aussi les phénomènes de résonnance notamment à la mastication.

Les fréquences graves passent par la voie naturelle sans suramplification. La transmission directe à la chaine est plus efficace avec une bande passante plus large jusqu’à 8 000 Hz alors que l’écouteur de la prothèse externe conventionnelle voit sa réponse en fréquence au dessus de 3 - 4 500 Hz très limitée.

Les distorsions sont moindres sans problèmes de Larsen compte-tenu de la distance entre le microphone et le vibrateur. Les patients décrivent des sons et leur propre voix plus naturelle, des bruits ambiants mieux supportés et surtout une grande amélioration de la discrimination dans le bruit.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Le premier réglage a lieu 6 à 8 semaines après. Fait fondamental, il n’y a pas de nécessité d’habituation. Le confort d’écoute est immédiat. La prothèse Vibrant Soundbridge Med-el s’adapte particulièrement aux pertes auditives sur les aigus avec conservation des graves.

La prothèse Otologics plus puissante s’adresse aux pertes plus importantes sur les fréquences graves et aux surdités plus sévères. Cette dernière est devenue totalement implantable avec un microphone et une batterie interne rechargeable, donc sans aucun élément exterieur. Une nouvelle prothèse "ENVOY" est disponible et totalement implantable avec des caractéristiques différentes.

Implants cochléaires


L'implant cochléaire est un appareillage adapté aux surdités profondes ou totales.

L'information sonore est tranmise directement aux fibres du nerf auditif au niveau de la cochlée sous forme de stimulations électriques qui sont ensuite analysées et interprétées par les aires corticales auditives du cerveau.

Le matériel comprend une partie implantée (recepteur et electrodes) et une partie externe se présentant comme un contour d'oreille (microphone, processseur et batterie) qui transmet l'information à la bobine interne par induction magnétique.

Plusieurs implants sont disponibles: NEURELEC (MXM), COCHLEAR (NUCLEUS), MEDEL, BIONICS (CLARION), .... qui ont fait depuis plus de 25 ans la preuve de leur efficacité et sécurité.

Quel est le déroulement de l’implantation?


Des tests préliminaires doivent être faits pour déterminer le degré de perception auditive du patient susceptible de porter cet appareil.

L’équipe spécialisée évalue le pronostic en mesurant la capacité du patient à analyser l’information transmise.

En fait, l’organisation des voies auditives et la plasticité cérébrale conditionne le résultat en terme de discrimination. Les tests développés dans le centre permettent un pronostic individuel avant l’intervention.

 

L’intervention :


Une hospitalisation de 48 heures est suffisante pour une intervention sous anesthésie générale d’environ 1h30.

Les suites post-opératoires sont simples, sans douleur ni vertige avec une sortie le lendemain matin aussi bien pour l'adulte que pour le petit enfant ( intervention précoce à partir de 8 mois).

Le pansement et les points sont retirés après une semaine.

 

Les réglages :


Le premier réglage est effectué entre 15 jours et un mois après l'intervention.

Le processeur est réglé de façon individuelle selon les propres besoins auditifs du porteur de l’appareil.

Il est programmé à l’aide d’un ordinateur spécial par notre ingénieur en acoustique .

Les électrodes insérées dans la cochlée pour stimuler le nerf auditif sont chacune ajustée pour réagir à une intensité ou une hauteur particulière selon les propres réactions auditives du patient.

Il est indispensable que la perception auditive soit agréable, confortable et informative .

Cependant il se produit des changements au niveau de cette perception auditive au fil du temps, le processeur vocal peut être réajusté aussi souvent que nécessaire.

Chez l'enfant, une véritable éducation auditive est indispensable réalisée par les orthophonistes pour optimiser les résultats

Otoneurochirurgie

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(Neurinome, vertige, paralysie faciale)


L'otoneurochirurgie regroupent les interventions des structures neurosensorielles de l'oreille et de l'angle ponto-cérébelleux, soit la chirurgie du paquet acoustico-facial, c'est à dire, la chirurgie des vertiges (neurectomie vestibulaire), des paralysies faciales (décopression, greffe) et des tumeurs du nerf auditif au niveau du conduit auditif interne et de l'angle ponto-cérébelleux (neurinomede l'acoustique), ou encore l'implant auditif du tronc cérébral.

Les interventions intra-méningées sont réalisées en équipe oto-neurochirugoicales (otologiste + neurochirurgien) avec des systèmes de monitoring des nerfs craniens et de neuro-navigation radiologique (IRM,SCANNER).

 

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